感冒や慢性疼痛の患者さんに対して、「ロキソニン＋ムコスタ」（人によっては「ロキムコ」と呼びます）の処方、結構している人も多いと思います。他科の同期 (特に循環器内科、整形外科の医師)から、
ロキムコって、普通でしょ？！
とよく聞かれますが、実は消化器内科的にはあまりお勧めできません。
いつもこの質問に答えるときに説明している、とある論文を参考にしながら、その理由をご紹介します。
そもそも、レバミピド(商品名：ムコスタ)とは？名前の由来は？
ムコスタはレバミピドという薬剤の商品名です。発売元は大塚製薬。
胃酸から胃自体を守る、「防御因子」または「盾」のような作用を強くすることを目的に開発されました。
Mucosal Stabilizer(粘膜の安定化因子)
Gastric Mucosal Prostaglandin Inducer (胃粘膜プロスタグランジンの誘導体)
といった名前の由来があるようです。
今度大塚製薬の人が病院に来たら聞いてみようと思います。
つづいて、ロキムコ処方のエビデンスとなる論文をご紹介します。
ロキソニン＋ムコスタの有効性を示した論文
Journal of Clinical Biochemistry and Nutrition誌に2007年に掲載された、
“Comparison of Prevention of NSAID-Induced Gastrointestinal Complications by Rebamipide and Misoprostol: A Randomized, Multicenter, Controlled Trial-STORM STUDY “
からです。
NSAIDsによる胃十二指腸潰瘍などの消化管合併症の予防効果について、
レバミピド(ムコスタ) vs ミソプロストール（サイトテック）を直接比較した臨床試験です。
レバミピドとサイトテックは多少作用機序に違いはあるものの、いずれもプロスタグランジンの産生を刺激することで、胃の粘液(防御因子)分泌を促進するという点が類似してます。
試験結果概要
NSAIDsの投与開始時からレバミピド併用群、ミソプロストール併用群とに患者を分け、12週時点での胃潰瘍や胃粘膜障害、消化管出血の発生率について調査されています。
調査開始時と、12週経過時点で胃カメラによる評価が行われました。
胃潰瘍の発生率
レバミピド群 7/176人(3.9%) vs ミソプロストール群 7/156人(4.4%)
消化性潰瘍の高リスク群(ピロリ菌感染など)での胃潰瘍などの発生率は
レバミピド 6/151人(4.0%) vs ミソプロストール 6/154 (3.9%)
であり、レバミピドがNSAIDs潰瘍の予防に有用であったと結論づけています。
なお、ミソプロストール(サイトテック®️)はNSAIDsの長期投与時の胃・十二指腸潰瘍の予防として保険適応があります。
この論文の背景と問題点
この論文が発表された当時、今では広く使われている薬である、
「PPI(プロトンポンプ阻害薬)が使用される前の段階だった」
ということにまず注意が必要です。
胃潰瘍の予防に有効な薬が存在しない時代に、
「ムコスタの有効性を示したことで、胃潰瘍の予防に対する手段を増やすことができた」
という点では非常に評価されるべきだとは思います。
しかし、今回の論文には重大な問題点がありました。
ドロップアウトが多すぎ
ディスカッションでも触れられていますが、
「ドロップアウト率が高すぎる」という点がこの論文の問題点です。
ムコスタ、サイトテックはそれぞれ最初207人と203人が対象となりましたが、そのうち
ムコスタ群は15%
サイトテック群は24%
の患者さんが試験から離脱してしまい、解析対象から外れています。通常の試験ではなかなか考えにくいくらい多いです。
理由としては、内服順守率が低い、胃酸関連の症状が出現した、患者からの要望、胃十二指腸潰瘍があったため同意の取り下げがあった、などなど。
こういった理由のドロップアウトが多いとなると、結果の再現性、妥当性の面から、本当に有効だと結論づけていいのか、疑問が残ってしまいます。
また、そもそもですが、日本の潰瘍予防のガイドラインではムコスタは推奨されていません。
ガイドラインでも「ロキソニン＋ムコスタ」は基本的に推奨されない
日本消化器病学会から出ている「消化性潰瘍ガイドライン2020」によれば、
まず、NSAIDs内服により、胃潰瘍や出血性胃潰瘍のリスクは約19倍、
ピロリ菌感染+NSAIDsがあると、なんと約61倍にまで 上昇するとされています。
胃潰瘍やピロリ菌の感染がある方はPPI(ボノプラザン、タケキャブ)が推奨され、出血性潰瘍の既往歴がある場合にはCOX-2阻害薬(セレコキシブなど)とPPIの併用が推奨されています。
胃潰瘍の既往歴のない患者さんにおいても、NSAIDs潰瘍の予防治療としてPPIが推奨されています。
いずれも複数のRCTやメタアナリシスで導き出された結果であり、私たち消化器内科医の「臨床感覚」と一致する形です。
注意点として、NSAIDs潰瘍の予防治療として、PPIは保険適応がありません。
しかし、PPIを処方しないと患者さんへ不利益となるため、保険病名はきちんとつけて処方しておかないといけません。
「基本的に推奨されない」としたのは、週に1回程度内服する場合や、月に1-2日のみ内服する健康な人など、データのない例外もあるためです。
ただ、感覚としてですが、基本的に3-5日以上連続して1日2-3回ほどNSAIDsを内服する(可能性のある)患者さんに対しては、PPIは必ず出すようにしています。
あまり知られていませんが、NSAIDｓによる胃潰瘍の出血で搬送される患者さん、よくいらっしゃいるんですよね、、、、、
ロキソニンとムコスタはいい薬。ただ、組み合わせに注意！
ロキソニン＋ムコスタ処方は、上記の理由から消化器内科医としてはお勧めしません。
ただ、今まで長年処方されていることから、ロキソニンもムコスタも、いずれもいい薬であることは間違いありません。
ただ、その組み合わせ処方をする患者さんはよく選ばなければいけない、ということでした。
最近はどういった患者さんにNSAIDsにPPIを処方すべきなのか、論文が出てました。
後日そちらは紹介します。
おわり
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